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白癜风专家在线问卷诊断
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深圳白癜风诊疗基地白癜风病情在线诊断系统
在线诊断流程 :
① 填写在线诊断问卷 → ② 点击提交按钮在线提交给专家 → ③ 24小时内收到专家的答复
注意事项 :
① 请详细按患者实际情况填写本诊断问卷的七大部分, 以便能让我们的专家更为准确的掌握您的病情.为您制定更精确的诊断与治疗方案.
② 标有 ※ 号的选项为必填选项 .
③ 请详细准确的填写您的联系方式、邮箱、QQ等信息,以便我们为您做出诊断后能地准确及时的传递给您.
④ 您递交的在线诊断信息我们将及时收集并处理交给部队白癜风专科专家,专家将在24小时内给您做出权威,完善的诊断报告与初步制定治疗方案. ⑤ 您递交的信息我们将绝对保密,只作诊断与联系之用 . 充分保障患者的隐私
深圳白癜风诊疗基地病情在线诊断问卷第一部分
(患者基本情况)
问卷第一部分有助于帮助专家掌握患者的性别、年龄段、职业背景、工作环境、发病期、有无遗传史、过敏史、等基本信息,请如实填写
患者性别:
男
女
患者年龄:
10岁以下
10-20岁
21-35岁
36-50岁
50岁以上
患者职业:
※
发病时间:
1年以下
1-3年
3-8年
10年以上
有无白癜风家族遗传史:
有家族遗传史
无家族遗传史
有无药物过敏史:
有过敏史(请在下方备注栏内注明药物名称)
无过敏史
深圳白癜风诊疗基地病情在线诊断问卷第二部分
(病症基本情况初步诊断)
问卷第二部分信息将帮助专家对患者的病症基本情况做出一个初步的判断,通过白斑面积大小、病发部位、白斑症状等信息初步作出是否为白癜风等判断.请仔细观察患者病变部位后如实对照填写.
白斑面积大小:
0-20平方厘米
21-80平方厘米
81-150平方厘米
150平方厘米以上
超过体表面积10%以上
白斑病发部位:
面部
颈部
腰带处
骶尾部
鼠蹊部
指趾背部
腋下
女性胸罩带子或纽扣压迫处
疝托支撑处
肛门口
女性会阴部
大小腿处
白斑处皮表是否光滑:
光滑无皮屑.局部有皮屑
白斑部位与周围正常皮肤有明显的分界线吗:
分界线较为清晰
分界线比较模糊但还是能分辨出来
在白斑周围出现一种颜色界于正常皮肤和白斑之间的扩散晕环
经伍德灯检查有潜在色素病变
白斑区有无痒感或者其他症状:
痒
不痛不痒
偶尔会发痒
深圳白癜风诊疗基地病情在线诊断问卷第三部分
(病症具体表现进一步诊断)
问卷第三部分信息将帮助专家对患者的病症具体表现做进一步的诊断,判断白癜风的的病情强度. 请仔细观察后如实对照填写.
白斑部位毛发是否变白:
已经变白
正在慢慢变白
黑白相间
没有变白
白斑病灶处的皮肤脱色程度:
呈乳白色
呈云白色
呈淡白色
呈瓷白色
深圳白癜风诊疗基地病情在线诊断问卷第四部分
(白癜风分型分类诊断)
问卷第四部分信息将帮助专家对患者所患白癜风进行分型与分类,通过填写本部分信息,将患者的白癜风症状归类. 白癜风分型分类具体有局限性、散发性、泛发性、肢端性、节段型白癜风、完全性白斑、不完全性白斑、稳定期或进展期等. 这部分尤其重要 . 请仔细观察后如实对照填写.
白斑是否单发或群集性,大小不一,局限于某一部位?(单发为指患病部位只有一块):
是
否
是否为散在、多发性白斑,往往对称分布,白斑总面积不超过体表面积的50%:
是
否
是否多由散发性发展而来,白斑多相互融合成不规则大片而累及体表面积的50%以上,有时仅残留小片岛屿状正常肤色:
是
否
白斑初发是否于人体的肢端,如面部、手足指趾等部位,而且主要分布在这些部位,少数伴发躯体泛发性白斑:
是
否
白斑是否为一片或者数片沿某一神经节段支配于皮肤区域走向分布,一般为单侧:
是
否
白斑是否为纯白色或瓷白色,白斑中没有色素再生现象,白斑组织内黑素细胞消失:
是
否
白斑是否脱色不完全,白斑中可见色素点,白斑组织内黑素细胞数目减少:
是
否
白斑有无增多,原有白斑逐渐向正常皮肤移行、白斑边缘模糊不清:
是
否
深圳白癜风诊疗基地病情在线诊断问卷第五部分
(患者治疗史了解)
问卷第五部分信息将帮助专家对患者的病症治疗史有一个全面的了解.请如实填写
有无治疗史:
有
无
专科或皮肤科治疗:
专科
皮肤科
自行购药
治疗方案:
中药
西药
中西药结合
光疗
种植术
熏蒸疗法
偏方治疗
自行购药
其他疗法
治疗的疗效如何:
尚未接受治疗
效果一般,疗效进度较慢
病情已得到控制,但疗效不佳
没效果,用药后病情更严重
有效
但病情仍处于进展状态
有无检查发病机理:
未检查过
微量元素缺乏(铜、铁等离子相对缺乏)
内分泌紊乱
免疫力低下,降低
精神压力大
外界诱因:外伤,烫伤等
有家族遗传史
深圳白癜风诊疗基地病情在线诊断问卷第六部分
(患者生活习惯了解)
问卷第六部分信息将帮助专家对患者的生活习惯有一个全面的了解.请如实填写
是否抽烟饮酒:
是
否
饮食方面是否忌口:
忌口
从来不忌口想吃什么就吃什么
不知道该忌哪些食物
身体状况如何:
身体很好
身体状况一般
身体状况不大好
是否经常锻炼:
经常锻炼
偶尔锻炼
从不锻炼
身体有无其他疾病:
※
有(如果有其他疾病
请在下面备注)
身体健康
没有检查过
深圳白癜风诊疗基地病情在线诊断问卷第七部分
(请留下联系方式,以便于我们为你送达专家诊断书与治疗方案)
问卷第七部分:一些必要的联系方式、请详细的填写,以便我们为您做出诊断后能地准确及时的传递给您.
与患者的关系:
※
本人
家属
朋友
姓名:
※
联系方式:
※
邮箱:
联系QQ:
备注:
药物过敏史:
患有其他疾病:
补充描述:
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